——《泸州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》政策解读

近日，《泸州市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》出台，并将于2023年1月1日起正式实施。《实施细则》按照国家和四川省要求，调整了泸州市职工基本医疗保险参保人员个人账户计入办法。政策实施后，可提高普通门诊待遇，健全互助共济、责任共担的医疗保障制度，增强医保基金的保障功能，提高基金使用效率，减轻群众门诊医疗费用负担，实现医保制度更加公平可持续。

《实施细则》将对泸州市职工医保待遇带来哪些变化？7月13日，市医保局相关负责人对《实施细则》进行了解读。

关键词 职工门诊共济保障机制

“共济”也叫“大数法则”，意思是把大家的钱放在一起，给发生风险事件（疾病）的人用，共同抵御疾病风险。职工医保门诊共济保障机制，简单来说，就是职工医保参保人员的门诊费用，以前主要通过“个人账户”的方式来保障，现在将通过“共济保障”，也就是统筹来报销。

关键词 职工医保个人账户变化

一个明显的变化是原来从统筹基金划入个人账户的一部分资金不再划入，而是留在统筹基金中共济使用。享受统账结合待遇的在职职工（含灵活就业人员）个人账户按照本人参保缴费基数2%计入；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为2022年全市基本养老金平均水平的2.8%，单建统筹人员不建立个人账户。

例如：一名在职职工缴费基数为70000元。新政策实施后，个人账户划入金额为70000×2%＝1400元/年（116.7元/月）。

例如：若泸州市2022年平均养老金为44400元，则新政策实施后，退休人员个人账户划入额度为44400×2.8%＝1243.2元/年（103.6元/月）。

关键词 职工门诊统筹起付线

起付线是指参保人员在定点医疗机构实际发生的属于政策范围内的医疗费，在自己先承担一部分后，医保基金才按规定比例支付，个人先负担的医疗费数额，就是医保基金支付参保人员医疗费的起付线，起付线以下的医疗费由个人负担。

《实施细则》规定，职工医保门诊医疗费用起付线，在职职工为200元、退休人员为150元；年度内在职职工只要政策范围内自付费用累计超过200元、退休职工超过150元，超过部分即可按比例报销，一个自然年度内只支付一次起付线，并不是每次就医都重复支付起付线。

关键词 报销比例

改革后，在职职工在三级定点医疗机构门诊就医和定点零售药店购药的报销比例为50%、二级及以下定点医疗机构为60%，退休人员在上述相应支付比例基础上提高10个百分点。

例如：退休职工在二级定点医疗机构门诊就医，发生的总费用为600元，其中，政策范围内医疗费用为500元，非政策范围内的费用为100元（基金不予报销），则政策范围内的500元费用扣除起付线150元之后，剩余的350元按70%的比例报销，职工门诊统筹基金报销金额为（500－150）×70%＝245元。

关键词 职工门诊统筹年度支付限额

职工门诊统筹年度支付限额分两种情况，一种是按统账结合方式缴费的在职人员（即缴费费率为9%的人员）和退休人员，年度支付限额分别为800元和1000元；另外一种是按单建统筹方式缴费的人员（即缴费费率为6%的人员），年度支付限额为400元。